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" Choisir votre psychothérapeute"

Par Jean Garneau, psychologue

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Vos questions et nos réponses



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Question: Sommes-nous vraiment capables de choisir ?

    Dans votre conclusion sur le choix d'une thérapie, vous écrivez qu'il faut "se fier à son jugement, à la confiance qu'on a envers son thérapeute". Je crois comme vous que cette confiance est essentielle pour commencer une psychothérapie et que chacun est capable de l'estimer sans trop de difficulté.

    Mais par contre, il me paraît plus "ardu" de s'auto-analyser, si je puis dire, pour définir quel style de thérapie nous conviendrait le mieux. C'est effectivement lorsque les choses vont mal qu'on se décide à y avoir recours. Lorsqu'on est dans une situation d'urgence et soi-même concerné, honnêtement, je ne pense pas que l'on ait le recul nécessaire pour le faire "sainement, raisonnablement". Vos conseils préventifs peuvent avoir une certaine influence, mais au même titre que d'autres éléments moins "tangibles", comme le ressenti personnel qu'on n'a pas encore explicité, qui est présent et qui parle de nous et de notre histoire.

    Comment éviter dans ces conditions de choisir pour des raisons inconscientes et défensives ou simplement non pertinentes?

Réponse


Ces deux dimensions ne sont pas du même ordre et ne peuvent être traitées de la même façon. Je les examine donc séparément.


    La relation de confiance
La confiance que nous avons envers une autre personne est une réalité entièrement subjective. Quelle soit justifiée ou non, qu'elle repose sur des motifs raisonnables ou sur des associations demeurées implicites, voire sur des conflits psychiques sous-jacents, notre confiance reste une action subjective et intérieure que personne ne peut évaluer mieux que nous-même.

Celui qui voudrait évaluer la confiance que j'ai envers une personne donnée devrait s'appuyer sur des indices indirects que je suis capable de fausser assez facilement. Son opinion sur ce point aurait plus de chances d'être erronée que la mienne.

Mais il y a plus: je suis en meilleure position pour évaluer la qualité relative de cette confiance. En effet, je sais d'emblée quel degré de confiance je fais généralement à mes interlocuteurs; je suis donc en mesure de comparer ma confiance actuelle à mon attitude habituelle. Il m'est facile de savoir si je suis plus ou moins en confiance avec une personne particulière que je le suis en général avec les gens que je côtoie ou avec les personnes que je connais peu.

C'est sur cette évaluation comparative que chacun peut s'appuyer lorsqu'il veut déterminer si sa confiance envers le professionnel qu'il consulte est suffisante. Il n'a pas besoin d'une confiance totale et absolue, mais il a besoin que sa confiance soit plus élevée qu'avec la plupart des gens. Pour une personne habituellement méfiante, le fait d'avoir un peu moins peur que d'habitude peut correspondre à un niveau de confiance très élevé. Pour d'autres qui sont habituellement à l'aise au contact de nouvelles personnes, c'est peut-être la tendance à faire des confidences plus intimes qu'avec les autres qui constitue un niveau de confiance suffisant.

C'est cette évaluation qualitative et comparative qui constitue l'indice fiable sur lequel je recommande de s'appuyer. Si la confiance est plus élevée que d'habitude, une condition essentielle du succès thérapeutique est présente, mais si la confiance est plus faible que ce que nous vivons la plupart du temps, alors il serait judicieux de chercher un autre psychothérapeute.

Attention: ce n'est pas le seul critère à respecter dans le choix du thérapeute. Il y en a plusieurs autres qui méritent d'être pris en considération, mais celui-ci est essentiel: on ne peut s'en passer sans rendre beaucoup plus difficile et incertain le succès de la thérapie.

Et sur ce point, personne n'est mieux placé que nous pour avoir une opinion valable. Aucun expert au monde ne peut évaluer cet aspect mieux que nous-même.


    Le meilleur choix
Un choix difficile !Comment savoir si on choisit une orientation thérapeutique pour des raisons valables ou pour des raisons malsaines ou défensives? Il est nécessairement difficile de le déterminer lorsqu'on est la personne concernée. Les motifs inconscients (les défenses en font partie) sont, par définition, ... inconscients! La personne ne les connaît pas explicitement (ou consciemment) même lorsqu'elle en a une certaine connaissance (ou intuition).

Mais cette réponse sommaire s'appuie sur une prémisse qui mérite un examen plus soigné. De quels critères devrons-nous tenir compte pour distinguer les raisons valables et celles qui ne le sont pas? Est-il certain qu'un choix "objectif" serait plus "valable", qu'un choix non défensif serait plus efficace ou plus judicieux? Il faudrait un dangereux acte de foi pour conclure dans l'affirmative.


    La foi en l'objectivité
La question que je soulève est cette de la pertinence d'un choix objectif et non celle de la possibilité (très discutable) d'être vraiment objectif. Je crois qu'on peut examiner cette question générale de plusieurs façons; voici les trois que je vais explorer un peu plus.

• Si on pouvait choisir objectivement la psychothérapie la plus appropriée pour une personne, est-ce que ce choix serait assez valable pour qu'il soit judicieux, par exemple, d'en faire une obligation? • Si on devait faire un tel choix objectif, sur quels genres de critères devrions-nous l'appuyer? • Est-ce que les motivations défensives de la personne concernée devraient faire partie des critères du choix objectif idéal lorsqu'il s'agit de choisir un genre de psychothérapie?


      Une obligation ?
Pour certains, l'idée de rendre obligatoire le choix d'une thérapie en particulier pour un genre de problème particulier apparaît comme un absurdité parce que le choix d'un thérapeute est une décision trop personnelle et trop importante pour qu'on la confie à un tiers. Mais pour d'autres, ça semble au contraire être une excellente idée. Pourquoi, en effet, n'utiliserait-on pas toujours le meilleur traitement disponible quand on veut résoudre un problème psychique?

Cette obligation de suivre le traitement prescrit est déjà en vigueur dans certains contextes. C'est le cas, par exemple, de plusieurs compagnies d'assurances qui imposent les médicaments pour continuer d'assumer la couverture. Cette exigence s'applique même lorsque le patient ne le veut pas et même lorsque le médecin serait disposé à accepter le point de vue de son patient. Les exigences administratives dont les motifs sont avant tout économiques prennent alors le pas sur ce que le médecin et le patient estiment être les meilleurs intérêts de la personne concernée.

Il arrive souvent que la personne refuse la médication parce qu'elle veut s'attaquer aux problèmes sous-jacents pour les résoudre vraiment (et éviter les rechutes éventuelles) plutôt que d'en faire simplement disparaître les manifestations symptomatiques. Dans ces situations, le choix de la personne et du professionnel chargé de l'aider peuvent facilement entrer en contradiction avec les motifs financiers de la compagnie qui établit la politique.

Pour accepter l'obligation que l'assureur tente ainsi de nous imposer, il faudrait croire que nos meilleurs intérêts sont pris en considération et qu'ils constituent le critère principal pour lorsque vient le temps de décider quel est le meilleur traitement. Mais rien ne justifie un tel acte de foi.


      Quels critères ?
La question revient donc à déterminer quels critères seraient valables dans le choix de la meilleure thérapie pour un problème donné. Il suffirait, par exemple, de s'appuyer sur des recherches comparatives pour choisir la thérapie adéquate pour chaque pathologie. À première vue, cette option semble plutôt réaliste et assez facile à appliquer.

Lorsqu'il est question de choisir le médicament et le dosage à prescrire, on peut envisager d'adopter une méthode aussi simple. Les coûts des recherches nécessaires sont très élevés, mais les compagnies qui détiennent les droits sur les médicaments sont prêtes à les assumer pourvu qu'on contrôle la copie de leur produit.

Mais dans le cas de la psychothérapie, les choses sont beaucoup moins simples et cette méthode s'applique très mal. En effet, la psychothérapie est une intervention extrêmement complexe comparativement à l'administration d'un médicament. Elle reste toujours difficile à décrire avec précision parce qu'elle implique un grand nombre d'interventions et parce que chaque thérapeute doit créer de nouvelles variantes pour adapter ces interventions à chaque individu.

C'est ce qui conduit ce genre de recherches à une impasse classique: si on ne peut décrire des interventions assez précisément pour qu'un autre thérapeute les reproduise, il est impossible de faire les recherches qui permettraient de les comparer vraiment entre elles. Jusqu'à présent, on a pu faire des recherches très soigneuses sur des traitements relativement standardisés (donc les plus simples) en les appliquant à des problématiques relativement simples (ou définies très grossièrement).

On tire de ces recherches des conclusions que la plupart des professionnels ne jugent pas utile de discuter. Pourtant, ces conclusions s'appuient sur des connaissances bien incomplètes. Typiquement, la recherche bien faite compare trois méthodes (décrites assez sommairement) qui sont bien loin de représenter l'ensemble des interventions qu'on rencontre en clinique. Ces méthodes sont en réalité bien différentes des interventions du psychothérapeute avec un client réel; elles apparaissent plutôt comme des caricatures très grossières.

En somme, je crois que les méthodes scientifiques actuellement disponibles sont beaucoup trop grossières pour permettre d'obtenir des réponses satisfaisantes et valables à cette question. Nous ne pouvons pour le moment nous en remettre à la science pour nous dire quelle forme de psychothérapie serait la meilleure dans un cas particulier. Nous pouvons tout au plus faire un estimé statistique grossier qui ressemble à celui que font les personnes qui gagent sur les résultats d'une course de chevaux ou d'un match de football. Les meilleurs arrivent à prédire correctement une fois sur deux.


      Les choix défensifs
La plupart du temps, les individus choisissent leur forme de psychothérapie et leur psychothérapeute pour des raisons défensives ou même pathologiques. Par exemple, la personne qui a tendance à se servir de son intelligence pour garder le contrôle sur ses émotions a naturellement tendance à choisir le thérapeute ou la thérapie qui lui permettra davantage de raisonner et d'intellectualiser. Celle qui refuse d'assumer la responsabilité de son existence préfère d'emblée le thérapeute qui la prend en charge et la dirige avec fermeté.

Les psychothérapeutes sont habitués à ces phénomènes et familiers avec les principaux motifs défensifs qui amènent à choisir leur approche. Ils ont l'habitude d'apporter des ajustements à leur méthode pour en tenir compte. S'ils ne le font pas, l'intervention reste inefficace car elle supporte avant tout les forces favorables au "statu quo", les mécanismes de défense.

Devrions-nous en conclure qu'on ne devrait pas laisser le client choisir sa thérapie ou son thérapeute? Serait-il préférable d'imposer un choix qui amènera nécessairement la personne hors de ses sentiers battus? Il me semble que pour le croire, il faut mal comprendre le processus thérapeutique et le processus de changement.

Le changement personnel n'est pas une évolution qu'on peut imposer par la force; il est le résultat d'un cheminement et d'un choix librement consenti. Pour changer nos attitudes et nous façons de réagir, nous devons affronter nos peurs devant l'inconnu et devant les parties de nous que nous avions choisi d'ignorer. Nous devons aussi avoir assez confiance dans nos capacités pour prendre le risque du changement, pour faire l'essai de nouvelles façons d'agir, pour inventer de nouvelles façons d'être nous-mêmes.

Le plus court chemin pour arriver à cet équilibre entre les forces favorables au changement et celles qui s'y opposent, c'est de tenir compte de nos peurs et de nos limites. C'est de respecter nos réactions défensives afin d'y trouver une sécurité suffisante pour accepter de prendre des risques. Tôt ou tard, il faudra confronter nos peurs et aller au-delà de nos anciennes limites, mais jamais nous ne pourrons le faire en sautant l'étape des défenses.

Le choix défensif d'une forme de psychothérapie et d'un psychothérapeute est non seulement un choix qui doit être respecté; il s'agit d'un critère essentiel qui devrait toujours être inclus dans ceux qui guident la décision. C'est un peu cela que tous reconnaissent lorsqu'ils s'entendent pour dire que la confiance envers le thérapeute est un des ingrédients les plus importants pour favoriser le succès. Cette confiance, au départ, s'appuie sur des craintes et des motifs défensifs plus que sur toute autre chose. C'est en partie cette caractéristique qui en fait la valeur.


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  2. Une question de clarification ou d'approfondissement dont la réponse est publiée sur le site.

    Les auteurs des articles répondent gratuitement aux questions d'intérêt général. Les réponses sont des principes généraux dont chacun doit évaluer la pertinence pour sa propre situation. Il s'agit d'une intervention éducative et non d'une consultation personnelle. Les psychologues répondent à la fin du mois aux questions qui concernent l'article du mois courant. Ils répondent aux autres questions au moment qui leur convient.

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